その中で、保育施設別の死亡事故などについてまとめられており、認可外保育所の死亡事故数が多いとして、一部メディア等で話題になっていました。





　　参考：「教育・保育施設等における事故報告集計」





確かに、認可外保育所の入所児童数が認可保育所の１/10であるにもかかわらず、一方で、死亡事故数は4倍以上になっているわけですから、一見すると認可外保育所の危険性が明らかになったかのように錯覚してしまいます。





「認可外保育所の杜撰な経営実態のせいで、
　私の子どもが死んだ！」



「保育士は、一体何をしていたの？」



「絶対に許せない！」




このように突然我が子が死亡してしまい、感情的になってしまう保護者の気持ちも十分理解できますが、ヒステリックに騒ぎ立てる前に、まずは冷静に事実を認識する必要があります。







そもそも、乳幼児の死亡率は高いという、歴然とした統計的な事実があります。




　「日本統計年鑑資料」より筆者作成





日本では戦後一貫して乳幼児の死亡率は減少し続けていますが、０歳児の死亡率は依然として0.2％前後の高い死亡率を維持しており、１歳以上の幼児についても0.03％前後の死亡率となっています。





1000人の赤ちゃんが生まれたら、そのうちの2人は1年以内に死亡するということを意味するわけですから、医療技術が発達している現代であっても乳児の死亡率は依然として高い水準にあると言わざるを得ません。






そして、この乳児死亡率を認可保育所及び認可外保育所の入所児童数に当てはめてみれば、いかに保育士が懸命に日常業務を遂行し、入所児童の生命を守っているかをいうことを説明することができます。





平成27年4月現在、認可保育所の入所児童数は約216万人、認可外保育所の入所児童数は約27万人です。





この入所児童数に、日本全体の乳幼児死亡率で死亡数を計算し、実際の死亡児童数と比較してみましょう。

◯認可保育所
　入所児童数　  216万人
　死亡予想数A　4,752人(0歳児死亡率0.22％適用)　　　
　死亡予想数B　   648人(1歳児死亡率0.03％適用)　　　
　死亡児童数　　　  2人(平成27年入所児童死亡率0.000093％)

◯認可外保育所
　入所児童数　    27万人
　死亡予想数A　   594人(0歳児死亡率0.22％適用)　　　
　死亡予想数B　     81人(1歳児死亡率0.03％適用)　　　
　死亡児童数　　　  9人(平成27年入所児童死亡率0.0033％)

そもそも乳幼児の主な死亡原因は先天的な異常や病気等であるため、保育所に入所している児童は、生存率の高い児童グループと判断することができますし、また、保育時間の問題もあります。





いずれにしても、保育所の業務怠慢や死亡率が異常に高いなどという一方的な認識は、考え直す必要があるでしょう。








それにしても、認可保育所の児童死亡率は異常に低い数値です。





1歳児の全国平均死亡率0.03％と比較しても、認可保育所の児童死亡率は実に約1/324の児童死亡率となっています。





認可外保育所の児童死亡率も、同様に約1/9の児童死亡率となっていますが、認可保育所と比較してみると約36倍高い児童死亡率となっています。





なぜ認可保育所の児童死亡率は、

これほど異常に低い数値なのでしょうか？





認可保育所のほうが、

認可外保育所に比べて

36倍も安全性の高い施設なのでしょうか？





認可保育所の保育士が、

認可外保育所の保育士よりも

36倍も高い能力を有しているのでしょうか？





どのように比較検討してみても、保育士の能力や保育設備の充実などというありふれた理由でこれらの大きな格差を説明するのは、非常に困難です。







そこで、まずは保育所での死亡児童数が本当に正しい数値なのか、「ハインリッヒの法則」を利用して再度検証してみましょう。





「ハインリッヒの法則」とは、労働災害の経験則の一つで、1件の重大な事故の影には、29件の軽微な事故があり300件のヒヤリ・ハットした事例が存在するというものです。





この法則を保育所の死亡事故に当てはめてみると、29件の軽微な事故につき、1件の保育児童死亡事件が発生するということになります。





　参考：「教育・保育施設等における事故報告集計」





この資料によると、認可保育所の負傷数（軽微な事故）は342件に対して死亡事故は2件（2：342）となっていますので、「1：29」のハインリッヒの法則には当てはまりません。





ハインリッヒの法則（1：29）が正しいとすれば、

認可保育所では11件程度の死亡事故が

報告されるはずです。





また、認可外保育所の負傷数（軽微な事故）は３件に対して死亡事故は９件（9：3）となっていますので、これもまたハインリッヒの法則は当てはまりません。





ハインリッヒの法則（1：29）が正しいとすれば、

認可外保育所では

0件の死亡事故となるはずです。





保育児童の死亡事故数が「ハインリッヒの法則」に従うとするなら、認可保育所は死亡事故の報告数が少なすぎ、一方で、認可外保育所は死亡事故の報告数が多すぎます。





どうして、

このような不一致が発生してしまうのでしょうか？





このような疑問を持つのも当然ですが、これには理由があります。





そもそも「ハインリッヒの法則」は、対象となる業種や事例に応じてその比率が変化することが、これまでの経験によって明らかにされています。





つまり、保育事業の「保育児童の死亡事故」と「軽微な事故」との正しい比率は、認可保育所の事例が示す「2：342」と、認可外保育所の事例が示す「9：3」の間に存在する可能性が高いということになります。





これらの事実から導き出される答えは、以下のとおりです。

1.認可保育所が、
　「負傷数」を過大報告している。


2.認可保育所が、
　「死亡数」を過小報告している。


3.認可外保育所が、
　「負傷数」を過小報告している。


4.そもそも死亡する可能性が高い乳幼児が、
　「認可外保育所」に集中している。

保育施設の児童死亡率が、「ハインリッヒの法則」で定めている「1：29」の比率に厳密に従うとすれば、児童死亡数が2人なので負傷数の報告数は58件になるはずです。





ところが、認可保育所が報告している負傷事故数は342件となっていますので、何らかの理由で負傷事故の報告数が増えていると推測することが出来ます。





ただし、このような組織の存続に関わる事故数を過大に報告するメリットは、行政側にも保育施設側にもありませんので、認可保育所が負傷数を過大報告している可能性は低いと考えられます。







それでは、認可保育所が「保育児童の死亡数」を過小報告している可能性について考えてみます。





保育施設の児童死亡率が、認可外保育所の事例が示す「9：3」の比率に従うとすれば、認可保育所が報告している児童死亡数が少なすぎるということになります。





したがって、この現象には何らかの原因が存在するはずですが、例えば次のようなケースが想定されます。

・体調が悪そうな児童は、

　保護者に連絡して自宅へ帰らせる。


　
・保護者に連絡がつかなければ、

　速やかに病院へ運ぶ。



・保育所から病院までの間に死亡した事例は、

　認可保育所で死亡した児童には含めない。


・そもそも、

　死亡率の高い0歳児や

　病気の疑いのある児童は受け入れない。

　



認可保育所でこれらの対応がなされているとすれば、自宅や病院内で死亡する児童が増加することになりますので、結果的に、認可保育所内での死亡事故数が減少することになります。





また、認可保育所と認可外保育所では、死亡事故として報告する基準が異なる可能性があるということです。





そして、そもそも「死亡率の高い0歳児の受け入れを拒否している」のであれば、認可保育所の異常に低い児童死亡率の説明ができます。





いずれにしても、保育施設の死亡児童数と負傷事故との正しい比率は、認可保育所の「2：342」と「9：3」との間に正しい比率が存在すると考えられますので、詳細な事実確認と検証作業が必要になります。







認可外保育所の「児童死亡数」が9人なので、「ハインリッヒの法則(1：29)」に従うとすれば、「負傷数」の報告数は261件になるはずです。





ところが、認可外保育所が報告している「負傷数」は3件となっています。





これは、認可外保育所の人員不足による業務怠慢が原因なのか、あるいは、行政が求める報告自体にそもそも問題があるのか、必ずどこかに原因が存在するはずです。





特に行政が求める報告書や指導は、その問題解決を目的とするのではなく、行政サイドの責任回避が目的化してしまうことも多く、結果として、現場で懸命に働く者にとって「ムダ、ムリ、ムラ」となることはよくあります。





このような不都合な事実は、以下に示すように、過去の歴史からも数多く散見されます。





我が国では、戦時中の大本営発表に始まり、戦後バルブ崩壊後の不良債権問題や学校のイジメ問題に至るまで、実に様々な分野で行政サイドの事実隠ぺいや偽装工作が繰り広げられてきました。





1.大本営発表の嘘

戦時中の大本営発表では、日本の最高統帥機関である大本営が、実際には敗戦していた戦闘を勝利したと、全くの虚偽情報を公表し続けていました。





結果的に泥沼の戦争を継続得ざるをえない状況に追い込まれ、最終的に大本営発表の嘘が明るみになるに連れ、ようやく全国民が解決不能な状況にあるという事実に気付くこととなりました。





無条件で公的機関を信用する危険性と、いち早く思考停止状態から卒業し、個々人が真実を追求し続けることの大切さを痛感させられる、とても貴重な歴史的事実です。






2.大蔵省の嘘

また、戦後バブル崩壊後の不良債権問題では、当初、全国の銀行の不良債権は約7兆円程度しかないと監督官庁である大蔵省は公表していました。





国内の金融機関も大蔵省の見解に同調し、今回も護送船団方式で乗り越えられると考えていたのかもしれません。





しかし、大蔵省が公表する不良債権の数値があまりにも実態とかけ離れているため、徐々に12兆円、40兆円・・・と公表値は膨らみ続け、最終的には100兆円近い不良債権が存在すると公表され、結果的に巨額の税金を投入して金融機関を救済することとなりました。





不良債権の実態は200兆円以上存在したのではないかとの指摘もあり、公的機関の信頼性を大きく損ねる歴史でもありました。





いずれにしても、大蔵省の不良債権に関する虚偽の公表値も、虚偽の情報を公表し続け日本を敗戦に追い込んだ大本営発表も、共に問題解決を先送りし行政や関係者の責任回避を優先するという、歪んだ構造が原因であることがよく理解できる事例です。





3.文科省と教師の嘘

また、学校のイジメ問題についても、上記2つの事例と全く同じ構造が見て取れます。







これは、文科省が公表している「学校でのいじめに関する認知・発生件数」のグラフです。






　「児童生徒の問題行動等生徒指導上の諸問題に関する調査」より





このグラフを見て違和感を感じるのは、2005年以降の件数が急上昇している点だと思います。





どうして、2005年以降、学校でのいじめ件数が急上昇しているのでしょうか？





何か社会的な大きな変化が発生したのでしょうか？





答えは単純で、文科省が集計基準を変更したからです。





文科省は、2005年までは「いじめ発生件数」を報告させ、結果的に、学校内にいじめ問題がそれほど多く発生していないかのような印象を、私たちに与え続けていました。





ところが、いつまでたっても学校内でのいじめ問題が改善していないとの指摘が相次いだため、2005年以降文科省はいじめ自体の定義を変更し、いじめ認知件数を報告させるようにしました。





その結果、2005年以降のいじめ件数急増に繋がったというわけです。





つまり、2005年以前も全国の学校内でいじめが発生していることは、文科省も教師も十分認識していたものの、その数値は全く公表されること無く闇の中に葬られ続けていたということです。





そして、文科省も学校の教師達も、自らの責任を放棄し多くのいじめ問題やその犠牲者を放置し続ける結果となったのです。





そして、今もなお、その隠ぺい体質は変化していないと断言することが出来ます。





現在公表されているいじめ件数についても、結局のところ、現場の教師が認知しているかどうか、つまり、教師のさじ加減ひとつでいじめ件数が左右される実態に、全く変わりはないからです。





2012年前後のいじめ件数の急増を見ても、あいも変わらず文科省と教師達の、ある意味意図的とも取られる虚偽報告の実態が明らかになっています。





したがって、公的機関や学校のいじめ問題等を解決するには、利害関係のない外部からの調査や検証が必要不可欠です。





企業には外部監査が必須であるように、組織の健全性を維持するためには、公的機関や学校の組織・教師を調査・監督する利害関係のない外部組織が必要なのです。





教育委員会がその任に不適切であることは、いまさら教師の不祥事や学校内のいじめ問題を指摘する必要もないでしょうから、これ以上の解説は不要でしょう。





いずれにしても、公的機関の組織というものは、基本的に自らの責任を回避することを最優先する性質がありますので、その公表値や要求事項などには十分注意する必要があります。





認可外保育所の「負傷数」についても、認可保育所の「死亡児童数」過小報告と同様に、報告基準やその方法に問題がある可能性が高いということは、十分留意する必要があります。








そもそも、認可保育所が死亡する可能性の高い乳幼児を受け入れ拒否しているとすれば、認可保育所の異常に低い児童死亡率と認可外保育所の高い児童死亡率の説明が付きます。





経済的に困窮している共働きの家庭であればあるほど、保育料の安い認可保育所に児童を受け入れてもらわなければ、自分達の生活が成り立ちません。





にもかかわず、認可保育所が死亡確率の高い乳児の受け入れを拒否しているのであれば、共働きの夫婦には、認可外保育所に頼るという選択肢ぐらいしか残されていません。





その結果、死亡確率の高い乳幼児は認可外保育所に集中し、認可保育所よりも高い児童死亡率の原因となっている可能性があります。





これらの事実を確認するには、認可保育所と認可外保育所で、受け入れ児童の年齢構成がどのようになっているか調査する必要があります。




　「地域児童福祉事業等調査報告」より





確かに認可保育所は、死亡率の高い0歳児の受け入れについて積極的ではないということが、この報告書でも明らかになっています。





つまり認可保育所で受入拒否された乳児は、認可外保育所が代わりに受け入れているという実態があるということです。





また保育時間についても、認可外保育所では24時間保育なども実施されていますので、認可保育所に比べて児童を受け入れ保育する時間も増えるわけですから、結果的に、認可外保育所での死亡確率が高くなるのは十分理解できます。





ただし、そもそも受入児童の総数が約10倍程度異なるわけですから、単純に0歳児の受入拒否問題や保育時間だけが、認可保育所と認可外保育所との間に存在する「保育児童死亡数の逆転現象」の原因と考えるのは、少々無理があります。





とはいうものの、同じ0歳児であっても、死亡率の高い生後数ヶ月の乳児は受入拒否するなど、認可保育所と認可外保育所で「0歳児受入条件」そのものが異なる場合もあります。





したがって、受入児童や死亡児童の「月齢」や「死亡時間帯」など、より詳細な調査が必要となります。







今回の事故報告書では、保育所内での死亡事故の死因についても公表されています。





そして、厚生労働省は児童の死亡事故対策としてうつぶせ寝の危険性等を指摘し、その対策を指示しています。





たしかに「うつぶせ寝対策」には、保育児童の死亡率を引き下げる効果がありますし、実際にその効果も認可・認可外保育所の低い児童死亡率で証明されています。





ただし、認可保育所と認可外保育所の間に存在する、「保育児童死亡数の逆転現象」を説明することはできません。





そもそも、保育児童の死亡原因別の死亡数では、窒息による死亡者数は認可・認可外保育所ともに0人であり、主な死亡原因が「原因不明」と報告されています。





したがって、厚生労働省が指摘している「うつぶせ寝による死亡原因説」だけでは、認可保育所と認可外保育所の間に存在する「保育児童死亡数の逆転現象」等の不可解な事実を説明するのは、かなり無理があります。





畑村教授が提唱する「失敗学」等を活用し、真実の「保育児童の死亡原因」を一日でも早く明らかにすべきです。







保育児童の死亡事故について、その要因を「ハインリッヒの法則」などを用いて検証しました。





ヒステリックに保育事故を騒ぎ立てるのではなく、冷静に事実関係を見つめ直してみることにより、真実の死亡原因を捉えることができる可能性を、一定程度示すことが出来たのではないでしょうか？





保育児童の「真実の死亡原因」や「保育児童死亡数の逆転現象」等の謎は、単一の要因によるものではなく、本記事で指摘した事項やその他の様々な要因が複雑に絡み合った結果であると推測されます。





ここから先は、行政サイドと保育現場サイドの関係者が、勇気を持って全てを明らかにしないかぎり、今後も真実が明らかになることはないでしょう。





過去の我が国の歴史が、それを証明しているからです。





願わくは、一日でも早く保育児童に関する真実の死亡原因が、すべての国民に対して明らかになる日が訪れるように・・・